荆州市职工医保实施办法
各县、市、区人民政府，荆州开发区，纪南文旅区，华中农高区，市政府有关部门：
《荆州市职工基本医疗保险实施办法》已经2017年7月10日市第五届人民政府第15次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，提升医疗保障服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合本市实际，制定本办法。
第三条 市人民政府负责全市职工基本医疗保险发展规划、政策制定并组织实施。县（市、区）人民政府负责本地职工基本医疗保险制度的组织实施。
第五条 各级社会保险经办机构负责职工基本医疗保险经办服务工作。
第六条 基本医疗保险经办机构的人员经费和经办基本运行费用、管理费用，医疗保险实时监控经费、反欺诈经费等，由同级财政按国家规定予以保障。
（一）本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其职工；
（二）自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、参加职工基本养老保险的人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）；
第八条 职工应当参加职工基本医疗保险，并由用人单位和个人按照规定共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。
第九条 用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照（登记证书）和单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核办理。
用人单位的基本医疗保险参保登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销基本医疗保险参保登记。
第十条 用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。
灵活就业人员应当向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。
第十二条 基本医疗保险费征收机构应当依法按时足额征收基本医疗保险费，并将缴费情况定期告知用人单位、个人和医疗保险经办机构。
（一）用人单位按上年度本单位缴费工资基数的8%缴费，职工按上年度本人缴费工资基数的2%缴费。
第十五条 灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，可选择按10%或5%的比例缴费，所需费用由本人承担。具体标准由市人社部门会同市财政部门每年予以公布。
第十六条 领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，按10%的比例缴费，费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。
第十七条 职工基本医疗保险实行累计缴费年限制度。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。
本市实行城镇职工基本医疗保险制度前经人社部门认定的工龄作为职工基本医疗保险视同缴费年限，军人在服役期间医疗保险政策按《军人保险法》执行。职工参加职工基本医疗保险并缴费的年限为实际缴费年限。
第十八条 参保人员达到法定退休年龄办理退休时，同时符合下列两个条件，退休次月不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受相关待遇：
（一）职工基本医疗保险累计缴费年限男不低于30年、女不低于25年；
参保人员退休时，未达到规定缴费年限的，可以选择一次性缴纳或者按年缴纳，直至达到规定年限。补缴年限按退休当年规定缴费年限标准执行。
第十九条 用人单位退休人员选择一次性补缴医疗保险费的，缴费标准以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按10%的比例缴费；选择按年缴纳的，缴费标准按缴费当年统账结合的基本医疗保险政策规定执行。
灵活就业人员退休时选择一次性补缴的，缴费标准以本市上年度在岗职工平均工资为基数，自愿选择按10%或5%的比例缴费；选择按年缴纳的，缴费标准按缴费当年灵活就业人员基本医疗保险政策规定执行。
用人单位职工和灵活就业人员中断缴费的，可一次性补缴中断期间医疗保险费，缴费标准以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按规定比例缴费。
第二十二条 职工基本医疗保险执行国家和湖北省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。
第二十三条 职工基本医疗保险待遇包括个人账户待遇、门诊统筹待遇和住院待遇。门诊统筹待遇包括普通门诊统筹待遇和门诊重症慢性病待遇。住院待遇包括疾病住院待遇和意外伤害住院待遇。
（一）用人单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费以职工本人缴费工资为基数，按1.5%的比例划入个人账户。
（二）灵活就业人员按10%的比例缴费的，个人账户以本市上年度在岗职工平均工资为基数，划入比例与用人单位职工相同；按5%比例缴费的不划个人账户。
（三）失业人员在领取失业保险金期间，个人账户以本市上年度在岗职工平均工资为基数，划入比例与用人单位职工相同。
1．累计缴费年限内一直以统账结合方式参加职工基本医疗保险的退休人员，以本人上年度平均月退休费或养老金为基数，按4.2%的比例划入；
2．累计缴费年限内一直以单建统筹方式参加职工基本医疗保险（即住院医疗保险）的退休人员，不划个人账户；
第二十六条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。
达到规定缴费年限且月个人账户不足40元的退休人员，可选择不划个人账户享受普通门诊统筹待遇。
经鉴定的门诊重症慢性病实行定点、定药、定量、限额管理。病种范围、限额标准、鉴定标准等由市人社部门另行制定具体管理办法，报市人民政府备案。
第二十九条 住院待遇。参保人员因疾病和意外伤害住院发生符合规定的医疗费用，按以下规定由统筹基金报销：
（一）住院起付标准。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。具体标准为：荆州市内一级医院300元，二级医院800元，三级医院1200元；荆州市外医院1800元。
重性精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线，恶性肿瘤参保患者因放化疗在本市住院每年度支付一次住院起付线。
（二）住院报销比例。参保人员住院政策范围内的基本医疗费用按以下标准报销：
甲类基本医疗费用报销比例：三级医院统筹基金报销85%，二级医院统筹基金报销90%，一级医院统筹基金报销95%。
乙类基本医疗费用（含医用材料）统筹基金报销75%。单次住院医用材料费用统筹基金最高报销限额6万元，超出部分基本医疗保险基金不予报销。
（三）当年发生的基本医疗费用报销截止时间原则上不得超过次年的3月。
（四）高等级医院按低等级医院收费标准收费的，经与医疗保险经办机构签订医疗服务协议后可对应执行低等级医院住院医疗待遇政策。
第三十条 参保人员门诊发生的乙类基本医疗费用按甲类基本医疗费用报销标准报销。参保人员门诊和住院紧急抢救所使用医保目录外的药品，按乙类基本医疗费用处理，并按职工基本医疗保险规定的门诊和住院医疗待遇执行。
第三十一条 职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为18万元。
第三十四条 职工不得同时参加职工和城乡居民基本医疗保险，不得重复享受职工和城乡居民基本医疗保险待遇。
第三十五条 一个年度内城乡居民基本医疗保险参保对象就业后参加职工基本医疗保险的，城乡居民基本医疗保险基金支付的医疗费用纳入职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。
第三十七条 因未达到规定缴费年限、中断缴费等原因补缴基本医疗保险费的，不补划个人账户，不追补医疗保险待遇。
第三十八条 对已认定不缴费的退休人员实行医疗保险年度资格审查制度。未按规定参加医疗保险年度资格审查的，暂停其享受医疗保险待遇。
大病保险资金从统筹基金划拨，参保人员个人不缴费。大病保险具体赔付管理办法由市人社部门会同市财政部门制定。
第四十条 对定点医药机构提供基本医疗保险服务实行协议管理。由医疗保险经办机构与符合条件的定点医药机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，规范服务行为。
建立对定点医疗机构的监督考核制度，对定点医疗机构和医疗保险服务人员落实医疗保险政策法规、履行协议等情况进行考核。
第四十一条 参保人员应持社会保障卡在协议定点医药机构就医、购药，并实行即时结算。
第四十四条 异地居住退休人员和用人单位异地工作职工就医、用人单位职工因公出差急诊入院、转诊异地住院治疗等管理，由医疗保险经办机构按照方便参保人员就医和控制医疗费用的原则制定管理办法。
第四十七条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡其他财政预算。
第四十九条 基本医疗保险基金预算草案经同级人大批准后，由医疗保险经办机构具体执行。医疗保险经办机构应严格按照批准的预算和规定的程序执行，并定期向同级人社、财政部门报告。
第五十二条 人社部门应建立基本医疗保险基金监督机制，对基本医疗保险基金的收支、管理和运行情况进行监督检查，有权采取下列措施：
（一）查阅、记录、复制与基本医疗保险基金收支、管理相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；
（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；
（三）对隐匿、转移、侵占、挪用基本医疗保险基金的行为予以制止并责令改正。
第五十三条 强化医疗保险服务社会监督。基本医疗保险基金的收支、管理等情况接受社会保险监督委员会监督，并接受社会监督。
建立第三方监督评估制度。组建市医疗保险评鉴专家委员会，由审计、医疗保险管理、医学等相关专业人员组成，独立开展医疗保险服务监督评估工作。
第五十四条 对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的单位或个人，按国家有关规定依法予以处理。
第五十五条 根据本市经济发展及基本医疗保险基金收支状况，市人社部门会同市财政部门可以对基本医疗保险政策提出调整意见，经市政府批准后由市人社部门会同市财政部门公布实施。
第五十六条 根据参保人员不同医疗需求，建立以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、公务员医疗补助、大病保险等相结合的多层次医疗保体系。具体办法由市人社部门会同市财政部门另行制定，报市政府批准后公布执行。
按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。补充医疗保险用于对职工基本医疗保险支付以外由职工个人负担的医疗费用进行适当补助，减轻参保人员的医药费负担。
第五十七条 加强职工基本医疗保险信息系统建设及安全管理。建立全市统一的基本医疗保险结算系统，并与省信息系统对接。
