康复医学科主任邹时念：膝关节疼痛诊疗三部曲！

以前在康复医学科门诊，时常碰到膝关节疼痛的病人治疗效果不太好，总觉得棘手。单做理疗可能很长时间症状得不到有效改善。那时候对我们对膝关节的认知是这样的：

眼里看到的只有半月板、韧带、骨关节面等相对独立的解剖结构。相应的诊断就是滑膜炎、半月板损伤、韧带损伤、骨挫伤等结构损伤导致的疼痛不适。既然是各种损伤和炎症，治疗理所当然的就是理疗消炎，改善循环等手段，再者打点玻璃酸钠润滑一下。如果损伤太重的就考虑找骨科去换做人工全膝关节置换术（TKA）吧。

现在抱有这样观点的患者和医生可能仍然有很多。不能说这种观点就是完全错的，有时候该换关节了确实得换。但术前保膝治疗却势在必行，总该多想些办法让患者不至于走到非进行关节置换不可的程度吧。
经过这些年的治疗中不断学习摸索，总结了一些经验，膝关节治疗按这三部曲治疗大多能达到比较好的治疗效果。

第一步：正骨

这里的正骨不只指传统意义上的啪啪两下的那种正骨。像关节松动术，牵伸技术这样的任何能让关节回位的方法都是可以的。本来很多的膝关节疼痛是不需要正骨治疗的，但我仍然放在了第一步。是因为需要正骨的那一部分人，不先给他把位置矫正就很难获得很好的治疗效果。到我们这里来治疗的患者存在疼痛时间长，疼痛程度高、病情较重，这种患者大多都伴有各种类型的关节错位。改善错误的膝关节力线，保证患膝有正确的髌股节律，“正骨”治疗有事半功倍的效果。

除了膝关节本身外，髋关节和踝关节也是下肢运动链的重要组成部分，足弓塌陷，跟骨外翻，骨盆前倾或者臀肌无力等原因也可能会导致下肢力线被破坏，导致出现姿势错误，从而出现慢性疼痛，“正骨”治疗，除了“正”膝，也要在诊疗过程中关注上下相关关节。

第二步：处理软组织

需要处理的软组织可以分两种，劳损的和无力的。一般先处理劳损的软组织。方法有很多：针灸（及衍生的各种针相关的治法）、理疗、推拿以及各种技术流派的手法。处理软组织劳损的方法可谓五花八门，各有不同的特点及适应症。有时候单用一种就有效果，大部分综合应用效果要更好一点。我个人不太相信会有那种“一招鲜”，“通杀所有疼痛”的治疗技术。然后再处理无力的肌肉，先激活后强化。臀肌和腹肌是常见的无力的、需要强化的肌肉。

与膝关节直接和间接相关的肌肉很多，最常见的就是跨膝关节肌，例如股四头肌，股二头肌，腘肌等。强大的股四头肌内侧头可以使得伸膝0°更加稳定，而腘肌的激活可以可以有效的维持膝关节的后方稳定，值得一说的是腓肠肌是一块双关节肌，除了踝关节趾伸之外，还是膝关节后方关节囊的组成部分，可以维持后方稳定。一般处理到这里大多数疼痛患者会有一定的改善。但这种疗效很难持久，要获得较好的远期疗效就还要做进一步治疗。

膝关节是一个结构复杂的关节，主要功能是屈伸运动，承接体重。运动学中描述，主要以膝关节屈伸运动为主，伴随屈伸还有膝关节内外旋。膝关节作为下肢活动度最大的关节，在运动过程中极易受损，最常见的就是关节的退行性变，除此之外错误的运动方式也会加快关节的磨损，导致出现半月板损伤，关节面磨损，滑膜炎等；暴力的不科学运动会导致出现髌骨脱位，前后交叉韧带断裂，内外侧副韧带损伤，髌韧带损伤等；长期错误的运动方式，例如错误的步态，跑步姿势等也容易导致出现慢性炎性疼痛，比如跑步者膝，鹅足腱炎，髌下脂

肪垫炎等。

全面的膝关节诊疗中，除了可以借助的影像学和肌骨超声外，临床康复医生也应该掌握完备的膝关节查体手段，例如磨髌试验，浮髌试验，前抽屉试验，4字试验，回旋研磨试验等常见的触诊检查，结合患者表现和特殊检查，来确定患者疼痛不适产生的原因。

第三步：运动康复（神经调控）

康复科跟其它临床科室治疗疼痛的理念还是有区别的，我们目标主要是改善功能，恢复运动能力。很多疼痛患者到医院就医会碰到这样的场景：

关节中心化

要治疗膝关节疼痛就要找到引起疼痛的原因。一个很多人都知道的原因就是：姿势异常，包含静态姿势和动态姿势。所以建立关节中心化就十分重要，所谓关节中心化就是：良好的神经肌肉控制，好的关节面以及良好的动力链。接下来就神经肌肉控制来和大家聊聊。

神经的问题可分为“输入”和“输出”的问题。“输入”的问题一般是本体感觉出了问题，大脑不知道损伤的部位出了问题，而以为它是正常的；或者把损伤的部位弄错了，把本来是这个部位的问题当成其它部位的问题。“输出”问题指的是大脑的运动控制层面出了问题，不能维持正确的姿势或者不知道什么是正确的姿势。综合“输入”和“输出”的问题，康复医学中有相对完备的本体感觉训练，他绝不是通过简单的放松或者肌肉训练来解决问题，而是通过尽可能还原在生活中常见的场景，有目的的训练，使得关节的运动更加科学舒适，减少错误的运动方式对关节的损伤。

几乎任何运动都有它最适合的一个发力技巧，以让运动得到锻炼的目的而不增加损伤。要习得这种技巧一般需要从理论到实践的学习和执行。